VIVAIO CORAZZA 
C.P. 103
55045 PIETRASANTA (LU)
ITALY
PAGAMENTO CON CARTA DI CREDITO / PAYMENT
BY CREDIT CARD
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stampato e speditoci / This form can also be printed and sent to us
Questi sono i dati di cui necessitiamo per accettare carte di credito / These are the details we need to accept credit cards:
Nome e indirizzo del titolare della carta / Cardholder's name and address:
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Data di nascita del titolare della carta / Cardholder's date of birth: _____________________
Carta numero / Card number: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Codice CV2 (ultime 3 cifre stampate sul retro delle carte Visa
e Mastercard) /
CV2 code (last 3
digits printed on
the back of Visa and Mastercard cards): __ __ __
Data di scadenza / Expiry date: __ __ / __ __
Totale dell’ordine / Order total: € ____________
Circuito della carta
(indicare se Visa, Eurocard/Mastercard
o American Express) / Card circuit (state if Visa, Eurocard/Mastercard
or American Express):
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Nome e indirizzo del cliente a cui spedire (se diverso dal titolare della carta) / Customer's name and address to send to (if different from the cardholder's ones):
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Data / Date: ___________________
Firma del titolare della carta (se l'ordine č fatto per lettera) / Cardholder's signature (if the order is made by letter):
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